Коли ми приступаємо до обговорення і оцінки, щоб в остаточному підсумку поставити певний діагноз, то маємо лише вказівками на те, що хвороба імовірно має місце: ми спостерігаємо якесь відхилення і оцінюємо його як ненормальне і потребує змін. Це припущення потребує додаткової перевірки.

(1) Спостереження.Необхідною передумовою для того, щоб застосувати модель хвороби до певного стану, є наявність спостережуваних відхилень (Fabrega & Manning, 1979). Якийсь стан (або поведінку) повинно впасти в око, тому що воно «інше, ніж ...». Як правило, мова йде про відхилення від колишнього стану, тобто про констатації інтраіндівідуального зміни в часі. Однак з цього правила є винятки: називатися хворобою може і відхиляється від норми стан, заданий із самого початку (наприклад, спадкова хвороба), або якесь відхилення, повільно розвивається в результаті непомітних послідовних змін. У цих випадках ми маємо справу з відхиленням не від «того, що було раніше», а від того, що спостерігається в інших.

(2) Оцінка.Однією тільки констатації зміни або «інакшості» ще не достатньо - необхідна оцінка цього спостереження. Встановлене відхилення або зміна має бути розцінено як «ненормальне», тобто як що знаходиться за межами чогось природного або нормального. Але, як правило, неможливо об'єктивно визначити, коли цей рубіж перейдено, а значить - з якого моменту даний варіант можна розглядати вже не як екстремальний випадок норми, а як репрезентант анормальну (табл. 2.1).

Таблиця 2.1. Різне розуміння норми

Статистична норма	Ідеальна норма	Соціальна норма	Суб'єктивна норма	Функціональна норма
Визначається за допомогою досвідчених середньоарифметичним даних - анормальну - значить незвичайне	Має філософське і світоглядне обгрунтування як «стан досконалості» і постульовано як загальнозначимих - анормальну - значить невідповідне ідеалу	Запропоновані суспільством норми поведінки - анормальну - значить відхиляється	Масштабом для оцінки змін служать індивідуальні дані - анормальну - значить непридатний для індивіда	Як проміжні функції (або дисфункції) для бажаних станів «більш високого рівня» - анормальну - значить шкідливий

Середні значення (статистичні норми: Bastine, 1984; Hofstatter, 1957) лише в обмеженій мірі допомагають визначити норму, це можна наочно продемонструвати на прикладі, скажімо, карієсу - хвороби, на яку страждає більшість населення. Для окремих хвороб або симптомів наука визначає досвідчені дані як функціональні норми (наприклад, при кров'яний тиск). Функціональні норми оцінюють стану з точки зору їх наслідків (тобто до чого призводять ці стани) яких цілей, визначаючи таким чином функцію даного стану (функціональне або дисфункціональні, сприятливий або шкідливе) щодо станів більш високого рівня. Такі функціональні норми визначаються звичайно професійними групами, уповноваженими суспільством для цієї мети (наприклад, лікарями), або встановлюються законодавчими органами, наприклад при визначенні порогових значень вмісту отруйних речовин в навколишньому середовищі. Нормальні значення і прикордонні значення обгрунтовуються більш загальними значеннями, як правило, ідеальними нормами - наприклад, через перевищення норми (функціональної) можуть бути поставлені під загрозу здоров'я людей і недоторканність людського життя. Такі ідеальні норми визначають якесь «стан досконалості» (Hofstatter, 1957, S. 218). Вони вважаються загальноприйнятими і мають філософське і світоглядне обгрунтування.

У соціальній системі встановлюються соціальні норми, призначення яких - керувати поведінкою членів системи і контролювати його. Деякі з цих норм задані у вигляді законів, інші - навіть не зафіксовані на папері і не доступні статистичного обліку. Наприклад, нормою є: дотримуватися деяку дистанцію по відношенню до співрозмовника або відповідати на запитання. У дискусії про доцільність розгляду психічних розладів як хвороб психічні розлади розглядалися як відхилення від визначених суспільством соціальних норм, але така концепція неодноразово піддавалася критиці, тому що в такому випадку лікування розлади означає адаптацію до діючих (в середніх шарах суспільства) нормам.

І все-таки коли стан людини оцінюють як «більше не є нормальним», то, як правило, за основу беруть іншого роду норму - суб'єктивну норму. Тобто, як ми вже говорили, приводом для того, щоб назвати щось «ненормальним», зазвичай є що спостерігається відхилення не від стану інших людей, а від стану, в якому перебував сам індивід раніше і яке відповідало його цільовим установкам, можливостей, і життєвих обставин. Критерієм для порівняння тут є не універсальність (як при статистичної нормі) і не абсолютні ціннісні установки (як при ідеальній нормі), а можливості і працездатність індивіда. У цьому випадку терапія означає в першу чергу не адаптацію до соціальних норм (середніх верств суспільства), а відновлення стану, що є для даного індивіда нормальним.

При процесі оцінки стану людини як «психічного розладу», як правило, беруть участь різні норми. Спонтанне судження про якийсь спостережуваному зміну в поведінці або переживання як про «патологічний» зазвичай продиктовано суб'єктивним враженням, що «це вже не нормально» (суб'єктивна норма). Коли судження виноситься фахівцями, у нашому випадку - психіатрами і психологами, то додатково залучаються соціальні норми, статистичні норми і функціональні норми. Так, визначення психічного розладу по існуючих систем класифікації, МКХ-10 ВООЗ або DSM - IV Американської психіатричної асоціації, спирається на наступні моменти: 1) певні типи поведінки не повинні перевищувати якусь, як правило, статистично встановлену частоту (наприклад, при панічному розладі - не більше трьох панічних атак за чотири тижні). 2) Інші типи поведінки соціально не прийнятні, наприклад деякі сексуальні орієнтації, діагностуються як парафілії (тільки в тому випадку, якщо від цього страждає сам індивід - суб'єктивна норма, або якщо він заподіює страждання іншим - соціальна норма). 3) Стани розглядаються як дисфункціональні і тому що наносять шкоду індивіду, наприклад порушення ерекції дисфункціональних в плані сексуального задоволення або можливості запліднення. Сучасні системи класифікації чимало сприяли об'єктивності та надійності клінічної постановки діагнозу, і цей прогрес не в останню чергу полягає в тому, що статистичні, функціональні та соціальні норми чітко визначені для кожного окремого психічного розладу.

Деякі стани, які вважаються патологічними, можуть бути тим не менше визначені як знаходяться в межах норми. Необхідність зміни стану, який розглядається як патологічне, також закладено в моделі хвороби. Оцінюючи стан як бідує в зміну, ми встановлюємо у відповідній системі координат другого прикордонне значення, яке, як правило, розташовується вище, ніж прикордонне значення між нормальним і анормальних. Бажання змінити свій стан може висловлюватися самим пацієнтом, і вже одне це є ясним вказівкою на те, що відхиляється і анормальну стан дійсно має місце, а отже, можна припустити наявність якоїсь хвороби.

Розрізняти два прикордонні значення потрібно і для психічних хвороб. Давні епідеміологічні обстеження випадкових вибірок населення (наприклад, Srole & Langner, 1974) показали, що приблизно 80% обстежених виявляють симптоми психічних хвороб. Для заключного виведення з отриманих результатів був введений критерій «потреба в лікуванні», і в результаті відсоток помітно скоротився до величини, вже не так вражає уяву. У системах класифікації (МКБ і DSM) потребу в лікуванні мається на увазі як даність в тому випадку, якщо симптоми завдають шкоди професійної працездатності, звичайної соціальної діяльності або соціальним відносинам або завдають яскраво виражене страждання, та діагноз ставиться тільки тоді, коли окрім симптоматики можна констатувати подібні обмеження.

Спостереження змін та їх оцінка - тільки перші кроки. Для застосування моделі хвороби необхідний наступний крок.

(3) Подальша перевірка.Якщо якась зміна в стані людини розцінено як анормальну і потребує змін, то напрошується припущення, що воно є наслідком якоїсь хвороби. За допомогою об'єктивних даних огляду (наприклад, рентгенограми або аналізу крові), які не залежать від висловів пацієнта, робиться спроба цю гіпотезу підкріпити, тобто довести хворобливий дефект як при дослідженні нової хвороби, так і при звичайній постановці діагнозу в кожному конкретному випадку. Якщо такі об'єктивні критерії відсутні (що цілком звичайне для психічних розладів), то величезне значення для «інтерпретації як патологічного» набувають критерії «спостереження відхилення» і особливо «оцінка як анормальну і як потребує зміну».

Саме тому, що центральне місце в цьому процесі займає оцінка, тут неможливо чітко окреслити предметну область. З плином часу ціннісні уявлення змінюються, і модель хвороби починають (пробним чином) застосовувати до таких станів, які раніше не приймалися до уваги. Так сталося, наприклад, з нікотиновою залежністю або пристрастю до азартних ігор. Буває і навпаки: модель хвороби перестали застосовувати, наприклад, до гомосексуалізму. Відповідно до цього змінюється й уявлення про здоров'я.

Ця невизначеність, однак, несе в собі й небезпеку зловживань, коли якісь відхилення від діючих соціальних норм розглядаються як патологічні. Прикладом тому можна назвати діагноз «демократичного божевілля», відкритий психіатром Гроддеком в 1850 р., через два роки після революції 1848 р., або інтернування дисидентів у психіатричні клініки в СРСР (інші приклади див: Storz, 1976).